BUENAS NOCHES COMPAÑEROS EN ESTE BLOGGER
VAN A ENCONTRAR INFOMACION SOBRE LAS GENERALIDADES Y RESPECTIVO TRATAMIENTO DE
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA O NOSOCOMIAL (NN) Y NEUMONIA ASOCIADA A LA
VENTILACION MECANICA (NAV), ESPERO QUE LES SIRVA PARA APLICAR EN SU VIDA PROFESIONAL…
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIO O NOSOCOMIAL (N.N) Y NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN
MECÁNICA (NAV)
Infección que afecta al parénquima
pulmonar, el cual se manifiesta después de haber transcurrido 72 horas o más
del ingreso del paciente en el hospital, y que en el momento de ingreso no
estaba presente ni en período de incubación, también se relaciona con alguna maniobra
diagnóstica o terapéutica, aunque se produzca dentro de este período de 72 h,
como podría ser tras la intubación endotraqueal el cual se llamaría neumonía
asociada a la ventilación mecánica (NAV).
En 2005, la Sociedad Americana del
Tórax (ATS) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)
distinguieron tres tipos de neumonías nosocomiales: la neumonía adquirida en el
hospital, la neumonía asociada a ventilación mecánica y la neumonía asociada a
los cuidados de la salud.
Figura 1.
INCIDENCIA......
Las infecciones nosocomiales representan alrededor del 40%,
según el estudio EPINE en sus datos referidos del 2011, siendo la segunda
infección frecuente tras la infección urinaria.
ETIOLOGIA......
Los microorganismos causantes de las neumonías pueden
alcanzar las vías respiratorias inferiores por alguna de las siguientes vías:
inhalación a través de las vías respiratorias o del tuboendotraqueal si el
paciente está intubado, aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la
orofaringe, por vía hematógena a partir de focos de infección distantes del
pulmón o de la propia flora intestinal a trav
és del fenómeno de translocación bacteriana y por contigüidad
desde infecciones adyacentes a los pulmones.
Cuando existen neumonías nosocomiales y neumonías asociadas
al ventilador (NAV), la principal vía de acceso de los microorganismos al
pulmón es a través de microaspiraciones repetidas de secreciones orofaríngeas
colonizadas previamente por los patógenos responsables de la infección pulmonar.
La principal entrada de los patógenos en la vía aérea es por
la aspiración de secreciones orofaríngeas previamente colonizadas en pacientes
con o sin ventilación mecánica. Únicamente las infecciones por micobacterias,
hongos y algunos microorganismos como Legionella pneumophila o algunos virus
alcanzan el pulmón por vía inhalatoria.
En pacientes sin vía aérea artificial los principales
factores de riesgo implicados en el desarrollo de una NN son la presencia de
alteración del nivel de consciencia, alteración en la deglución, alteración del
reflejo tusígeno o de la motilidad gastrointestinal favoreciendo la
microaspiracion.
Los pacientes con ventilación mecánica la presencia del
tubo endotraqueal tampoco evita que se produzcan microaspiraciones a través del
espacio comprendido entre la pared traqueal y el balón del neumotaponamiento,
que llegan a la tráquea y a los bronquios colonizando las vías respiratorias.
En la patogenia de la NAV también se atribuye un papel a la formación de
biofilm en la superficie interna del tubo endotraqueal que contiene una gran
cantidad de patógenos.
El desarrollo de neumonía dependerá de la interrelación entre
la virulencia de los patógenos implicados, el tamaño del inóculo y el grado de
alteración de las defensas del huésped.
v Grampositivos: SASM, SARM, Streptococcus pneumoniae y otros
Streptococcus spp.
v Gramnegativos: pseudomonas aeruginosa, acinetobacter baumannii,
Enterobacteriaceae y Haemophilus influenzae
v Otros: Legionella pneumophlla y Aspergillus spp.
|
Existen dos grupos etiológicos con diferentes patógenos e
implicaciones terapéuticas. Las NAV precoces suelen ser debidas a patógenos
como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus
sensible a meticilina (SASM). Y NAV tardíos su etiología está compuesta por
microorganismos con un perfil de sensibilidad antibiótica diferente y en
muchos casos con resistencia a diversas familias de antibióticos.
 |
||||
tabla 1
MANIFESTACIONES
CLINICAS......
v
Espectoración
v
dolor torácico de
características pleuríticas
v
fiebre > 38º.
v
Leucopenia (< 4.000 mm3) o
leucocitosis (>12.000/mm3)
v
Esputo purulento o cambio en las
características del esputo
v
Tos o disnea o taquipnea
v
Auscultación sugestiva: crepitantes, roncus,
sibilancias
v
Deterioro del intercambio
gaseoso (desaturación de oxígeno o aumento de las demandas de oxígeno o de la
demanda ventilatoria).
|
DIAGNOSTIOCO......
Radiografía de tórax con la presencia de un infiltrado nuevo
o progresivo, o cavitación, o un derrame pleural asociado con:
v
Esputo purulento de comienzo reciente o
cambio en las características del esputo.
v
Agente patógeno en hemocultivo,
material transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia (no se incluye aquí el
esputo).
v
Se aísla virus o antígeno viral en
secreciones respiratorias.
v
Existe un único título
diagnóstico de anticuerpos (IgM) o un aumento de 4 veces en los títulos (IgM)
en muestras pareadas de suero.
v
Evidencia histológica
de neumonía.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL......
Para la
identificación de la neumonía y su agente etiológico en pacientes con
enfermedad pulmonar, cardíaca o que estén ventilados puede ser
complicado, debido a que está recibiendo antibióticos y la fiebre o la
leucocitosis pueden ser causados por etiología no infecciosa;
la imagen radiológica puede deberse a otros motivos como atelectasias,
derrame pleural no infeccioso, hemorragia alveolar, edema pulmonar y SDRA, y
porque resulta muy difícil distinguir entre colonización e infección por parte
de los microorganismos aislados en muestras respiratorias.
TRATAMIENTO MEDICO......
v
NAV de inicio temprano, la cual se
instala en los primeros 4 días de intubación, generalmente son infecciones por
cocos grampositivos o Haemophilus
influenzae y de Se asocian a
buen pronóstico.
v NAV
de inicio tardío, la cual aparece en enfermos que previamente han recibido
tratamiento antibiótico, lo que facilita la colonización y sobreinfección
por gérmenes como Pseudomonas
aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos no fermentadores, enterobacterias multirresistentes, Staphylococcus aureus meticillín resistente y las
levaduras. Aparece después de los 5 días de ventilación y se asocia a
mortalidad elevada por ser cepas multirresistentes.
v
Tratamiento según al
grupo que corresponda:
1. Grupo
I: neumonía ligera o moderada en pacientes en los que no aparece ningún factor
de riesgo y su tratamiento es con cefuroxime, 750 mg cada 8 h, Cefalosporinas
de tercera generación: ceftriaxone o cefotaxime, Ampicillín + sulbactam
(sultamicillina).
2. Grupo
II: incluye pacientes con factores de riesgo y se dividen en:
ü
Subgrupo A: se
sospecha de broncoaspiracion y su tratamiento es clindamicina o metronidazol.
ü
Subgrupo B: paciente
con insuficiencia renal crónica, diabético o que utiliza drogas por vía
endovenosa y su tratamiento es con asociarse la vancomicina.
ü
Subgrupo C: pacientes
con hospitalización prolongada, que han usado previamente antibióticos o que presentan
múltiples factores de riesgo se icia el tratamiento con penicilina
antiseudomona (carbenicillina, ticarcillina, azlocillina, piperacillina), con
inhibidor de betalactamasas asociadas con un aminoglucósido o sin él. Si existe
alergia a penicilinas se puede asociar al tratamiento ceftazidima o cefepime,
pero siempre en asociación con el aminoglucósido.
3. Grupo
III: pacientes previamente sanos pero que se encuentran entre los primeros 5 d
de una cirugía o después de un traumatismo, debe añadirse antiestafilocócica a
los antibióticos utilizados en el Grupo I.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO......
- PACIENTE DE BAJO
RIESGO: Cefalosporina de 3ª generación (cefotaxima) o
un beta lactámico con un inhibidor de B- lactamasa
(amoxicilinaclavulánico).
- PACIENTE DE ALTO
RIESGO: neumonías
asociadas a ventilación mecánica son el Stafilococo Aureus, los bacilos
gram negativos (Klebsilella y Enterobacter) y la Pseudomona Aeruginosa. La
combinación inicial sería una cefalosporina con espectro
antipseudomona (ceftazidima)
más un aminoglucósido.
- PACIENTES en UCI, ventilados artificialmente, con un cuadro
bronconeumónico severo o en los cuales se combinan varios factores de
riesgo, se implementa la penicilinas antiseudomonas con inhibidores de
betalactamasas y aminoglucósidos o sin ellos.
TRATAMIENTO DESDE VENTILACION MECANICA......
Para pacientes que están intubados se
debe prevenir o reducir el índice de infección nosocomial por medio de los
bundles el cual se conoce como un grupo
de medidas que buscan reducir la infección y consiste en elevar la
cabecera 30° o más, valorar diariamente la necesidad de sedación, aplicar
profilaxis antitrombótica y de úlcera de estrés, dicha estrategia es una forma
fácil y rápida de ayudar a mejorar a pacientes con infección nosocomial.
TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO......
Fase 1
v Para pacientes con ventilación mecánica el tratamiento fisioterapéutico se inicia en
coma implementando ejercicios de rotación lateral y cambios de posición para
prevenir complicaciones respiratorias.
v Ejercicios pasivos
v Ejercicios de elevación para miembros inferiores si presenta edema
Fase 2
v descargas de peso
v Cinesiterapia de tórax
v Ejercicios activos asistidos
v Fortalecimiento muscular con isométricos
v Estiramientos pasivos
Fase 3
v Implementar la marcha si el paciente se encuentra con la fuerza
suficiente para realizarla.
v Cinesiterapia de torax
v Ejercicios activos
v Fortalecimiento muscular
Fase 4
v Fase de mantenimiento.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Díaz,E; Loeches, I. & Vallés, J.(2013). Neumonía nosocomial.
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Sánchez,Z. (2014). Protocolo diagnóstico y
terapéutico de las neumonías nosocomiales. Medicine, vol. 11(52), p. 3081-3085.
3.
Gundián, J; Gassiot C; Pino, P; Ramos, M;
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Figuerola, J; Rodríguez, B. & Peña, J.
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Manresa, D. (2002). Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica. Rev
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Gallegos, J; Villasevil, E; Varela, A;
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8.
Delaney,
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bed therapy to prevent nosocomial pneumonia in mechanically ventilated
patients: a systematic review and meta-analysis. BioMed
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9.
Tabla 1: GUNDIÁN,
JOSÉ; GASSIOT, CARLOS; PINO, PEDRO; RAMOS, MARÍA; GUEDES, ALICIA. & HERNÁNDEZ,
YADIRA. Tratamiento de la neumonía nosocomial. En: Revista acta médica,
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10.
Video 1. neumonía intrahospitalaria.
Consultado el 02 de septiembre del 2014. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=_tMNVC_SjLw
11.
Figura 1.
neumonía nosocomial. Consultado el 02 de septiembre del 2014. Disponible en: http://tecmeciencia.blogspot.com/2010/08/neumonia-nosocomial.html
12.
Figura 2. Es preocupante la fiebre infantil. Consultado
el 04 de septiembre del 2014. Disponible es: http://sanamente.com/es-preocupante-la-fiebre-infantil/
13.
Figura 3.
Tos. Consultado el 02 de septiembre del 2014. Disponible en: http://revistadigital.inesem.es/sociosanitario/gripes-y-resfriados-que-la-alimentacion-sea-tu-medicacion/tos-inesem/
Blogger realizado por: Julieth Camila Tellez Ardila.
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